Sezione primo accesso
Informazioni
 
 
 
 
Dati del danneggiato
Nome:*  
Cognome:*  
Data e luogo di nascita: Giorno   Mese   Anno
  Comune   Provincia
  Stato estero   Altro (solo per l'estero)
Indirizzo di residenza anagrafica: n.
  Edificio  Scala  Piano  Interno  
  Frazione  Comune Provincia  
  Stato estero   Altro (solo per l'estero)
Numero di codice fiscale:
 
 
Dati per le comunicazioni
Nome:  
Cognome:  
Indirizzo di posta elettronica:  
Indirizzo (di posta ordinaria) per la corrispondenza: n.  
  Edificio  Scala  Piano  Interno  
  Frazione  Comune Provincia
  Stato estero   Altro (solo per l'estero)
Numero di telefono fisso:
Orari per eventuali comunicazioni telefoniche dalle: alle:
Numero di telefono mobile:
Orari per eventuali comunicazioni telefoniche dalle: alle:
Oggetto:

Informativa ai sensi dell'articolo 13 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196 ("Codice in materia di protezione dei dati personali")

Messaggio:
Autorizzazione al trattamento dei dati personali  
Ho letto l'informativa e presto il consenso         nego il consenso